Colombia Forense 4(1)4 ISSN: 2145-0684 e-ISSN: 2145-9649

DOI: http://dx.doi.org/10.16925/cf.v4i1.1968

Resumen

Introducción

Metodología

Resultados

Conclusiones

Bibliografía

Muerte por establecer y muerte súbita: es cuestión de enfoque

  1. Miguel Ángel Baquero-Villa Miguel Ángel Baquero-Villa. Instituto Nacional de Medicina Legal, Quindío, Armenia, Colombia. Correo electrónico: baqueromiguelangel@hotmail.com
  2. MD, Esp. en Epi. Perito forense, Instituto Nacional de Medicina Legal, Quindío, Armenia, Colombia

Recibido: 16 de enero del 2017 Aceptado: 4 de marzo del 2017 Publicado:

Resumen

Propósito: este artículo se elaboró para crear conciencia en el campo forense sobre la importancia de conceptualizar claramente las muertes por establecer, aportando diferentes artículos vigentes disponibles, tomando lo más relevante y llevándolo a un contexto real. Periodo que se abarcó ,

origen y tipos de publicaciones: se realizó una búsqueda en bases de datos y en literatura descrita en libros forenses con información relevante sobre las muertes por establecer, tomando en cuenta un periodo entre 1908 y la actualidad con temas referentes a la muerte súbita en el ámbito forense y en el ámbito clínico médico.

Punto de vista: en medio de la investigación forense nos vemos enfrentados a las muertes por establecer, que muchas veces son el talón de Aquiles de los investigadores forenses; la concepción y el concepto de la muerte por establecer deben estar claros desde el inicio del abordaje de caso; e incluso desde la escena de los hechos se debe tener claridad acerca de cómo se debe abordar y así determinar las causas y la manera de muerte con base en un todo como contexto final.

Conclusiones: la muerte por establecer es un tipo de muerte que debe ser abordado de lo general a lo particular con unas bases sólidas, partiendo de la concepción clara del forense que asume el caso, el abordaje con metodología y progresión en pasos ordenados descritos con detalle en el protocolo de autopsia, hasta la elaboración de una conclusión.

Palabras clave: muerte súbita, forense, establecer, desconocido, no identificado.

Cause of death to be established and sud den death: A matter of approach

Abstract

Purpose: This article was prepared to raise awareness in the forensic field of the importance of clearly conceptualizing causes of death to be established by contributing different available articles, taking the most relevant aspects, and applying them to a real context. Period covered,

origin and types of publications: A search was made in databases and in literature described in forensic books with relevant information about causes of deaths to be established, considering a period between 1908 and the present time, with themes related to sudden death in both the forensic and the clinical medical fields.

Point of view: During a forensic investigation we face causes of death to be established, which often are the Achilles’ heel of forensic investigators; the conception and concept of cause of death to be established must be clear from the beginning of a case and even from the very scene one must be clear about how it should be approached and thus determine cause and manner of death holistically as a final context.

Conclusions: Cause of death to be established is a type of death that must be addressed top-down on a solid basis, starting from the clear conception of the coroner who takes on the case, the approach with a methodology and progression in ordered steps detailed in the autopsy protocol, until drawing a conclusion.

Keywords: sudden death, coroner, to be established, unknown, unidentified.

Morte por estabelecer e morte súbita: é questão de enfoque

Resumo

Propósito: este artigo foi elaborado para conscientizar no campo forense sobre a importância de conceptualizar claramente as mortes por estabelecer , oferecendo diferentes artigos vigentes disponíveis, utilizando o mais relevante e trazendo-o a um contexto real. Período abarcado ,

origem e tipos de publicações: foi realizada uma busca em bases de dados e em literatura descrita em livros forenses com informação relevante sobre as muertes por establecer, considerando o intervalo entre 1908 e a atualidade com temas referentes à morte súbita no âmbito forense e no âmbito clínico médico.

Ponto de vista: no campo da investigação forense nos vemos desafiados pelas mortes por establecer, que muitas vezes são o calcanhar de Aquiles dos investigadores forenses; a concepção e o conceito da morte por establecer devem estar claros desde o início da abordagem do caso; e, inclusive, começando pela cena dos fatos, deve-se ter clareza sobre como devem ser abordados e, dessa forma, determinar as causas e a maneira de morte com base em um todo como contexto final.

Conclusões: a morte por estabelecer é um tipo de morte que deve ser abordada do aspecto geral ao aspecto particular, com bases sólidas, partindo da concepção clara do forense que assume o caso, a abordagem com metodologia e avanço em passos ordenados descritos detalhadamente no protocolo de autópsia, até a elaboração de uma conclusão.

Palavras-chave: morte súbita, forense, estabelecer, desconhecido, não identificado.

Cómo citar este artículo

Baquero-Villa MÁ. Muerte por establecer y muerte súbita: es cuestión de enfoque. Colomb Forense. 2016;4(1):27-40. doi: http://dx.doi.org/10.16925/cf.v4i1.1968


Introducción

En el contexto forense, diariamente se abordan casos en los que es muy importante ser metódicos al momento de evaluarlos, teniendo en cuenta la relevancia de la información aportada por la auto ridad; en este caso, las actas de levantamiento son base primordial de información y de direcciona miento de los casos a tomar por el forense. Es de notar que las personas que realizan estos levanta mientos judiciales se presume que están capacita das para esta labor, y que en su área son idóneas para la toma de decisiones respecto al levanta miento en sí, puesto que la información allí conte nida es vital para el abordaje del perito.

Este artículo de revisión pretende generar conciencia y reforzar los conocimientos sobre las muertes descritas como “por establecer” o “muer tes sin causa externa”; muchas de ellas son cuerpos en calidad de no identificados. El objetivo es gene rar un estilo de abordaje inicial del perito que evite la pérdida de información y mantener la idoneidad del perito ante este tipo de situaciones. Para hacer más claro el concepto, se toman dos casos que fue ron abordados en Medicina Legal Colombia seccio nal Quindío.

Metodología

Materiales y métodos

Se realizó la búsqueda bibliográfica de casos y la revisión de temas correspondientes a muertes por establecer en el abordaje forense, usando bases de datos médicas como Proquest, Elsevier, Medline y Ovid.

El artículo está diseñado con una metodolo gía estructurada, en una revisión de tema que toma como ejemplo dos casos, a los cuales se les realizó la debida estructuración como revisión de caso. La selección de los dos casos se fundamentó en la información aportada por el acta de levantamiento correspondiente, siendo considerados como muer tes por establecer.

El primer caso corresponde a una mujer de 21 años de edad, con causa y manera de muerte por establecer según acta de levantamiento; el segundo caso es el de un hombre de 50 años que figura en el acta de levantamiento con causa y manera de muerte por establecer, y como valor agregado al caso ingresa como cuerpo en calidad de no identificado.

Marco teórico

Definición

En este artículo de revisión, se toma como centro las muertes por establecer, puesto que suelen pre sentarse en el ámbito forense para dar nombre a aquellas que sugieren que la causa de muerte no ha sido establecida y que no se evidencian signos de trauma externo que determinen una muerte violenta.

Debemos tener en cuenta que esta definición puede ser inexacta y generar conflictos al momento de abordar el caso, sobre todo si no contamos con una información adecuada aportada por las auto ridades. Con fines académicos se considera con templar y reconsiderar la categoría “por establecer” y adoptarla como una muerte meramente súbita. Esto lo veremos aquí, dado que las muertes por establecer harían parte de aquellas en las que no hay trauma aparente y cuyo proceso investigativo primario no determinó su origen.

La definición de muerte súbita ha sido amplia mente descrita por diversos autores y en ámbitos forenses y clínicos variados. De hecho, desde hace muchos años se viene hablando del tema, que fue abordado incluso por Hipócrates [1]. Todas esas menciones hacen referencia a un proceso forense en el que los peritos no se atreven a establecer una causa de muerte específica. Tomando en cuenta esto, es más acertado decir primero que una muerte súbita es un fenómeno que no obedece a una etiología específica [2] y que por lo tanto hace parte de dife rentes mecanismos fisiopatológicos, lo cual obliga a dar una mirada retrospectiva al fallecimiento.

Algunos autores la describen como una muerte “sospechosa”, la cual se caracterizaría por no evi denciar un trauma aparente [3]. Por lo tanto, desde una perspectiva judicial no habría certeza sobre la naturaleza de cuáles fueron los hechos enmarcados para determinar la muerte. Se incluyen dentro de esta definición la muerte súbita, la muerte por ina nición y la muerte por anafilaxia. Hay que tener en cuenta que una muerte repentina, como lo descri ben algunos autores, haría parte de la definición de muerte sospechosa como una muerte súbita pero secundaria a una enfermedad crónica, en la que ya por la evolución natural de la enfermedad, obvia mente conocida por el médico, el desenlace final es la muerte.

La definición más precisa es la que contempla un tiempo de presentación, tomándolo como un evento súbito de origen natural que ocurre durante la hora siguiente a la aparición de síntomas en un individuo sano y que dichos síntomas no hacen pre ver un desenlace mortal. Ahora bien, con esta defi nición se establecen los casos en los cuales se tiene en consideración la definición de muerte súbita; por ejemplo, aquellas muertes que en cierto momento no son presenciadas por testigos que puedan orien tar a la causa de la muerte, entonces hay que ver si se tiene información de las 24 horas antes del deceso de la persona [4]

Dado lo anterior, la muerte súbita acontece de manera rápida e inesperada, por lo cual tenemos en cuenta dos conceptos básicos: lo súbito y la impre visión de su presentación, que en algunos casos se pueden tomar como un concepto mayor y uno menor. Ante esto podemos desglosar:

Criterio mayor: nos recuerda lo inesperado de la ocurrencia de la muerte, motivo por el cual adquiere un plus para su estudio en el ámbito legal.

Criterio menor: toma en cuenta el tiempo en que se presenta la muerte; en este aspecto hay diferentes conceptos válidos y cada uno tiene algo importante que aportar al estudio de la muerte súbita. Por ejemplo, cuando la muerte se pro duce una hora después del comienzo de los sínto mas, sugiere un ámbito cardiovascular de origen isquémico posiblemente. La patología toma en cuenta la presentación de la muerte en un tiempo de seis horas, ya que los cambios histopatológi cos se pueden apreciar después de este tiempo. La Organización Mundial de la Salud contempla un lapso de 24 horas desde el comienzo de los sínto mas [1, 5, 6].

Clasificación

A grandes rasgos, se pueden definir dos categorías:

  • Muerte súbita con cambios morfo lógicos evidenciables en la autopsia macroscópicamente.
  • Muerte súbita sin cambios morfo lógicos evidenciables en la autopsia macroscópicamente.

Esta manera de clasificar la muerte súbita hace referencia a la posibilidad de corroborar cambios al examen interno en la autopsia, de la mano de la información aportada por las autoridades, los familiares o la historia clínica

Mecanismo de la muerte súbita

Uno de los diversos mecanismos de la muerte súbita que más ha trascendido desde que se conoce esta definición es la enfermedad cardiovascular. De hecho, es una de las presentaciones más frecuentes y aceptadas en el área médica, teniendo en cuenta que la presencia de factores de riesgo en un paciente hace que se sustente o se corrobore la muerte súbita, por eso es tan importante tener la mayor cantidad de información posible al momento de abordar este tipo de casos.

Enfermedades de evolución crónica como la arteriosclerosis o las taquicardias ventricula res estables que progresan a fibrilación ventricu lar aguda son predominantes en este ámbito. Es de igual importancia la ruptura de vasos sanguíneos o las enfermedades infecciosas silenciosas o fulmi nantes, como es el caso de la meningitis.

Muerte súbita de origen cardiaco

Es una de las causas más comunes de la muerte súbita, lo cual puede estar asociado a otras pato logías que aumenten el riesgo cardiovascular [5-7], como arteriosclerosis, hipertensión, enfermedad valvular aórtica, enfermedad coronaria, hipertrofia cardiaca y enfermedades congénitas del cora zón, entre otras. Con estas últimas se debe tener cuidado especial, dado que es importante informar a las familias de la posibilidad de la presencia de cardiomiopatías congénitas. Se pueden dar casos en los que la arterioesclerosis llega a tal afección del sistema cardiovascular que puede generar falleci miento secundario a estenosis u oclusión de ramas importantes para la irrigación cardiaca [8, 9].

Muerte súbita por enfermedad coronaria

Las cardiomiopatías [10-12] como la hipertrófica, la congestiva o la obliterante están entre las más pre dominantes. Igualmente, para el abordaje de casos que se sospecha que tienen un origen cardiaco hay diferentes recomendaciones [13-15], tratando de no perder de vista ningún aspecto en la evaluación macroscópica del corazón [2, 16].

Muerte súbita secundaria a ruptura de aneurisma

Este tipo de mecanismo puede tener lugar en cual quier etapa de la vida, en unas edades más que en otras, sin un patrón específico y tanto en mujeres como en hombres. Los más frecuentes son: el aneu risma de aorta o vaso cerebral, el aneurisma atero matoso (que es el más frecuente de los aneurismas abdominales), el aneurisma de aorta disecante (que es uno de los más raros y en personas menores de 50 años es una de las causas más representativas del síndrome de Marfan, además posee un com ponente hereditario –el síndrome de Marfan se acompaña de aranodactilia y trastornos ópticos y óseos–), el aneurisma sifilítico (que ya no es tan frecuente), la lesión terciaria del arco aórtico y el aneurisma del polígono de Willis (que produce un tipo de sangrado subaracnoideo que puede causar la muerte instantánea, es más frecuente en edades medias, en jóvenes y mucho más en mujeres).

Muerte súbita secundaria a epilepsia (SUDEP)

La muerte suele ocurrir por estatus epiléptico, en ocasiones con lesiones o marcas de dientes en la lengua; se cree que el mecanismo de muerte es una arritmia cardiaca precipitada por una descarga autonómica del cerebro [17, 18]. Es más frecuente en mujeres que en hombres y hay que mencionar que posee factores de riesgo que lo hacen más fre cuente, por ejemplo: adulto joven, comienzo tem prano de la epilepsia, crisis convulsivas de difícil control, tratamiento con varios anticonvulsivan tes, historia de convulsiones tónico-clónicas gene ralizadas, poca adherencia al tratamiento, abuso de alcohol y convulsiones no presenciadas, entre otras [19, 20].

La muerte súbita secundaria a un estatus epi léptico es conocida desde 1997; un grupo de exper tos la definió como una “muerte súbita, inesperada, con o sin testigos, no traumática y no por ahoga miento, en un paciente epiléptico, con o sin evi dencia de que haya sufrido una crisis epiléptica al morir, en el que se haya descartado un estado con vulsivo como causa de muerte y en el que la autop sia no proporcione evidencia alguna de una causa anatómica o tóxica de la muerte”.

Teniendo en cuenta la definición anterior y otras de trabajos posteriores [21, 22], la ciencia no ha avanzado mucho al respecto, por lo cual se esta blecieron varios criterios para llegar a este diagnós tico de sudep :

  • La víctima debe tener un diagnóstico pre vio de epilepsia.
  • La muerte debe ocurrir inesperadamente en un paciente con buen estado de salud y de forma súbita (si hay testigos).
  • Puede o no haber evidencia de una cri sis epiléptica al morir (lengua, labios o mucosa yugal mordidos), pero nunca de un estatus epiléptico.
  • En la autopsia debe descartarse cualquier causa de muerte accidental (traumatismo, sumersión, intoxicación y aspiración) o natural (patología cardiorrespiratoria importante).

Si se cumplen todos los criterios clínicos pero no se realiza autopsia, debe incluirse dentro de la categoría de “probable sudep” [22].

Muerte súbita por asma bronquial

En este tipo de casos, es de gran importancia con tar con la información de familiares acerca de la cantidad o la frecuencia de crisis asmáticas sufridas y acerca del conocimiento de un diagnóstico claro al respecto. En los asmáticos, la muerte puede pre sentarse incluso si no hay estatus asmático, puesto que es posible la contribución a la muerte de diver sos factores como hipoxia, acidosis respiratoria o irritabilidad del miocardio. A escala macroscópica podemos apreciar: hiperinflación pulmonar, tapo nes de moco intrabronquiales que pueden pasar más desapercibidos. A nivel histológico podemos ver infiltrado inflamatorio submucoso con predo minio de neutrófilos sobre eosinófilos.

Se ha descrito además el aumento de la expre sión de la lactoferrina como mediador de inflación de las vías aéreas. Ante una autopsia de muerte súbita en un asmático que no está asociada a un estatus asmático, se debe tener en cuenta un meca nismo mixto de tipo asma-arritmia como causa de muerte, en ausencia de otros hallazgos patológicos.

Muerte súbita de etiología abdominal

En la región abdominal, se pueden presentar diver sos mecanismos generadores de muerte súbita, entre otros: trombosis, infartos mesentéricos (cuando la porción de intestino delgado afectado se torna de color negruzco, con posibilidad de com prometer íleon y yeyuno en muchos de sus casos) y ruptura de várices esofágicas (en el caso de los pacientes cirróticos que pueden originar hemate mesis fulminante). Es menos frecuente la peritoni tis con perforación fulminante de un divertículo generado por erosión de la mucosa.

Muerte súbita del lactante

Este mecanismo ha tomado nombres como sín drome de muerte súbita del lactante y muerte en cuna, entre otros, que en últimas hacen referencia a la base del fallecimiento de un lactante de carac terísticas súbitas [23-25]. A pesar de que ha tomado diferentes nombres, a la fecha no se ha podido establecer con exactitud una explicación científica convincente que permita esclarecer dichos falleci mientos; se trata de un conjunto de eventos com plejos, difíciles de definir [26-28].

Actualmente se tiene en cuenta y se debate si este tipo de muerte necesariamente ocurre durante el sueño o durante alguna de las fases entre el sueño y la vigilia, teniendo en cuenta que por lo general no hay testigos al momento de la muerte [29-31]. Hallazgos macroscópicos en autopsias realizadas en este tipo de casos son de carácter complejo, puesto que solo en ocasiones se puede demostrar lesiones petequiales en la cara posterior del epicardio.

Muerte por desnutrición

Por lo general, es consecuencia de la privación de los alimentos. A nivel legal es de gran valor su diag nóstico para determinar algún tipo de maltrato infantil y en ancianos, ya que esta metodología puede ser adoptada intencionalmente por terceros en busca de su deceso. Caso especial es cuando la persona toma la determinación de no alimentarse por huelgas de hambre, lo cual puede considerarse un suicidio.

Otro caso especial es cuando se consideran accidentes en los que hay situación de desastre como terremotos o inundaciones, puesto que los alimentos escasean. Sus hallazgos macroscópicos al momento de una autopsia son variados: pérdida de panículo adiposo, palidez, edema y desminera lización del esqueleto, entre otros.

Muerte secundaria a anafilaxia

Es una forma severa de reacción alérgica con carac terísticas sistémicas. La reacción anafiláctica es una causa poco común de muerte súbita y reviste cierto grado de complejidad, teniendo en cuenta que en su diagnóstico toma parte importante la informa ción recaudada por autoridades o familiares.

En ocasiones es difícil confirmarla, por lo cual los casos son complejos de reportar estadís ticamente. Este tipo de muerte hace que se tomen medidas para su adecuado diagnóstico; por lo tanto, es importante la toma de diversas muestras del cuerpo para determinar su causalidad. Se ha involucrado la acción de la inmunoglobulina IgE específica y de concentraciones séricas de triptasa, las cuales a veces por la complejidad de los casos pueden ser subvaloradas o no analizarse.

La reacción alérgica anafilactoide es un tipo de reacción severa de hipersensibilidad causada por la liberación súbita y masiva de mediadores inmunes, entre ellos los más evidenciados son los mastocitos y las células basófilos [32]. A veces pueden ser atri buidos a la responsabilidad médica como impericia y negligencia (por ejemplo, en los casos en que no se realizó la historia clínica adecuada sin pregun tar antecedentes).

Muerte secundaria a embolismos

Embolismo graso: El paciente fallece por una falla cardiaca derecha aguda de tipo obstructivo. Este embolismo puede desarrollarse secundario a otras entidades etiológicas como drepanocito sis, shock traumático, politraumatismos de partes blandas sin fracturas o intervenciones quirúrgicas. Se puede evidenciar histológicamente los embolos grasos a nivel microvascular [33, 34].

Embolismo de líquido amniótico: El embo lismo de líquido amniótico no es tan frecuente como se pensaría. Se comporta con una inciden cia muy baja (1/8.000-80.000 embarazos), pero al presentarse compromete más la vida de la paciente (61-86%). Con frecuencia se registra en el periodo periparto, lo que no implica que no pueda presen tarse en las demás fases del embarazo.

Investigaciones sugieren un mecanismo fisio patológico que consiste en una respuesta inmune materna frente a los antígenos fetales, de tipo ana fi lác t ico [35 -37].

Embolismo aéreo: En estos tipos de muerte hay que tener precaución desde un principio, es decir, mucho antes de abordarlo o incidir en el cadá ver, puesto que pueden realizarse algunas pruebas que ayudan a evidenciar su presencia, a pesar de que estas autopsias, en su mayoría, se puedan consi derar con hallazgos negativos inicialmente [38-41].

Se debe tener en cuenta la realización de las pruebas en pacientes con autopsias de muertes súbitas intraoperatorias o en pacientes portadores de catéteres venosos. Se sugiere ampliamente el uso de imágenes radiológicas (RX, TAC, RNM).

Una de las pruebas para determinar si hay aire en cavidades se realiza haciendo una disección bajo agua en cavidades derechas cardiacas y en arterias meníngeas, mediante un examen cerebral externo in situ y una posterior disección cerebral bajo agua. El volumen de aire en el sistema venoso necesario para causar la muerte se estima en 100-250 ml; igualmente con cantidades menores puede gene rarse [14, 42-45].

Muerte súbita de carácter mixto

Son muertes con diferentes factores a su haber, y estos en conjunción terminan en el deceso del paciente. Para tener algo más de claridad sobre la definición, de puede traer a colación la epiglo tis por influenza y el síndrome de WaterhouseFriderichsen, el cual se caracteriza por choque séptico secundario a septicemia que cursa con insuficiencia renal aguda frecuentemente por meningococos, esta se dispersa con rapidez gene rando también daño suprarrenal de tipo hemorrá gico. En el caso de la epiglotitis por influenza, se puede llegar a producir sepsis que se presenta de manera silenciosa en los síntomas iniciales, como es la odinofagia.

Hallazgos en la autopsia para tener en cuenta

Con frecuencia, las circunstancias de las autopsias se desconocen y en ellas, solo a nivel macroscópico, se observan lesiones inespecíficas como conges tión visceral generalizada, edema pulmonar y/o cerebral. Se debe tener en cuenta que muchas de esas autopsias pueden estar relacionadas con tóxi cos o con trastornos electrolíticos, que pueden ser esclarecidos mediante el adecuado estudio toxico lógico y bioquímico. Las muestras que se toman en estos casos deben ser individuales para cada estu dio, comparadas con la información que se tiene al respecto, ya sean muestras de sangre, orina y humor vítreo, así como tener presentes todas aque llas patologías que puedan cursar con una muerte súbita.

Por ejemplo, en el caso de sudep , también se deben tener en cuenta sus factores de riesgo y tra tar de evidenciarlos macroscópicamente y después correlacionarlos con la información que se tiene (ver tabla 1).

Tabla 1. Tabla que reúne los más importantes hallazgos por cada órgano relevante en los casos abordados como sudep

CerebralPulmonesCorazónHígadoFarmacológico
Malformaciones vasculares

Enfermedades degenerativas del snc

Contusiones antiguas

Infartos antiguos

Edema pulmonar

Congestión pulmonar

Aumento del peso normal
Isquemia antigua Congestión

Aumento de peso normal

Cifras bajas o subterapéuticas de los medicamentos usados para la epilepsia

Hipertensión pulmonar: Las muertes gene radas por hipertensión pulmonar son apreciadas sobre todo en mujeres jóvenes de 20-40 años, y sue len ser solo aproximadamente el 5% de los casos.

Este mecanismo de muerte parece ser multi factorial e incluye un efecto arritmogénico, con secuencia de la hipertrofia ventricular derecha y la bradicardia inducida por la hipoxia. Se puede observar algún grado de compresión del tronco principal de la arteria coronaria izquierda por la dilatación de la arteria pulmonar como causa de isquemia miocárdica; igualmente, podemos apre ciar hipertrofia ventricular derecha, dilatación del cono pulmonar, placas de ateroma en arterias pul monares y signos sistémicos de falla cardiaca.

Embolismo graso: En muchas ocasiones es difícil su evaluación e incluso no da tiempo para que se observen los signos típicos sistémicos de la lesión vascular en la autopsia ( rash petequial cutá neo y severo infiltrado petequial cerebral).

Embolismo de líquido amniótico: En la autopsia, es primordial el estudio pormenorizado del útero, incluyendo cérvix, placenta y mem branas. El diagnóstico definitivo se establece al demostrar la presencia de componentes del líquido amniótico en arterias y en capilares pulmonares.

Embolismo aéreo: Aunque la bibliografía del reporte de hallazgos histológicos es muy escasa, los autores coinciden en que se puede interpretar y toman muy en cuenta como signo de vitalidad la presencia de espacios aéreos rodeados de leucoci tos y plaquetas.

Investigación post mortem : clasificación de los casos de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) según los hallazgos histopatológicos

Desde su publicación en 1993, en Histopathology. Atlas for the Sudden Infant Death Syndrome , ha sido un faro de luz que orienta de una manera prác tica el cómo del abordaje de estos casos:

Tabla 2. Ítems importantes a tener en cuenta al abordar un caso de SMLS
Muestras a recolectaAltamente sugerido: corazón, pulmones, tráquea, laringe, riñones, páncreas, glándulas suprarrenales, bazo, timo, ganglios linfáticos mesentéricos e hígado. Sugerido: Esófago, unión cardioesofágica, estómago, íleo, colon, ano, psoas, costilla, cuerpo vertebral, lengua y diafragma. Según el caso: Glándula submaxilar, vejiga urinaria, glándula mamaria, ombligo, aparato genital femenino, piel, nervio periférico, testículos y próstata (en nuestro medio actual puede ser difícil su recolección y es solo una sugerencia).
HistologíaPetequias en el pericardio, petequias en timo, petequias pleurales, necrosis fibrinoide focal en laringe, laringitis o traqueítis, edema pulmonar, hemorragia alveolar, macrófagos alveolares, esteatosis hepática microvesicular, hemorragias perivasculares cerebrales.

Etiología

Cardiopatías congénitas, cardiomiopatías, enfer medad de Kawasaki, obstrucción de vías aéreas superiores, bronconeumonía, bronquiolitis, ente rocolitis con diarrea, deshidratación y alteraciones electrolíticas, fibrosis quística del páncreas, hipo/ hiperplasia adrenal, traumatismo cerebral, meningitis, encefalitis, malformaciones arteriovenosas cerebrales, intoxicación por monóxido de carbono [46]. Se expone a continuación la nueva definición y subclasificación del smsl establecida en San Diego.

Definición general de smsl

Muerte súbita e inesperada de un niño de menos de un año de edad, que ocurre aparentemente durante el sueño y que permanece sin explicación después de la realización de una minuciosa investigación post mortem , incluyendo la práctica de la autopsia, examen del lugar del fallecimiento y revisión de la historia clínica.

Tabla 3. Categorías de muertes infantiles
ClínicosCircunstancias de la muerteAutopsia
Categoría IA Las muertes infantiles que cumplan los criterios de la definición general y la totalidad de los siguientes criterios1. Más de 21 días y menos de nueve meses de edad.

2. Historia clínica normal, incluyendo un embarazo a término (Edad gestacional ≥ 37 semanas).

3. Desarrollo y crecimiento normal.

4. Ausencia de muertes similares en hermanos, en parientes cercanos (Tíos, tías o primos hermanos) o en otros niños cuidados por la misma persona.

1. Investigación de los posibles lugares y cir cunstancias que pueden haber estado implicados en la causa de la muerte y descartar su influencia.

2. Demostrar que el niño dormía en un ambiente seguro que descarte una muerte accidental.

1. Ausencia de hallazgos patológicos potencialmente mortales. Se aceptan infiltrados inflamatorios discretos en el sistema respiratorio. Las petequias hemorrágicas intratorácicas apoyan el diagnóstico, pero no son obligatorias o diagnósticas.

2. Ausencia de trauma inexplicado, abuso, negligencia o heridas no intencionadas.

3. Ausencia de “estrés tímico” (peso del timo <15 g y/o moderada/severa depleción linfocitaria cortical). Se acepta el ocasional patrón en cielo estrellado de los macrófagos tímicos o la depleción cortical leve.

4. Resultados negativos de los estudios toxicológicos, microbiológicos, radiológicos, bioquímicos en humor vítreo y screening metabólico.

Categoría IB Muertes infantiles que cumplan la definición general y los criterios de la Categoría IACategoría IAQue no se haya realizado la investigación de los posibles lugares y cir cunstancias que pueden haber estado implicados en la causa de la muerte y/o que no se hayan realizado uno o más de los análisis toxicológicos.Categoría IA + excepto que microbiológicos, radiológicos, bioquímicos en humor vítreo y screening metabólico.
Categoría ii Muertes infantiles que cumplan los criterios de la categoría i con excepción de uno o más de los siguientes1. Edad fuera del rango de la categoría i (menos de 21 días y más de nueve meses, hasta el año).

2. Muertes similares en hermanos, en parientes cercanos (tíos, tías o primos hermanos) o en niños cuidados por la misma persona no sospechosa de infanticidio o defectos genéticos reconocidos.

3. Condiciones neonatales o perinatales (ej.: aquellas que resultan de un parto pretérmino) que se hayan resuelto en el momento de la muerte.
Posible asfixia o sofocación por recubrimiento sin poderse demostrar.1. Desarrollo y crecimiento anormal sin contribución en la causa de muerte.

2. Cambios inflamatorios marcados o anormalidades insuficientes para ser causa de muerte.

Muerte súbita del lactante indeterminadaLa categoría de muerte indeterminada incluye aquellas muertes que no cumplen ninguno de los criterios establecidos para incluirlas en las categorías anteriores, pero que no existe un diagnóstico alternativo de causa de muerte natural o violenta, incluyéndose también en esta categoría los casos en que no se ha realizado la autopsia.
Casos posresucitaciónLos casos de muertes tras un periodo de reanimación pueden incluirse en cualquiera de las categorías anteriores, dependiendo de los criterios que cumplan.
Tabla 4.Origen cardiaco
Examen externocavidad peridardica (cantidad y tipo de contenido)

peso (comparar con el peso estimado para peso corporal)

Forma: normal, globoide, aneurisma vesticulares

Pecardio: aspecto deslustrado o nodular, placas blanquecinas

Epicardio: cantidad y distribucion de la grasa epicardia. infiltrados hemorragicos (rotula de venticulo izquierdo, aorta) y petequias

AuricalasPermeabilidad de foramen oval, aneurisma

Espesor tabique interauricular

Trambos en orejuelas o murales

Tumbores (mixoma)

VerticulosMedida de espesores: hipertrofia concéntrica o asimétrica

Tabique subaórtico: sigmoide, endocardio blanquecino

Luz ventricular: diámetro, presencia de trombos murales

Lesiones en miocardio: cicatrices, necrosis reciente, hemorragia, desorden, aspecto moteado, localización (tercio casal, medio, apical) y distribución (subendocárdica, transmural, subepicárdica)

Especialmente en ventrículo derecho valorar infiltracíon adiposa del miocardio

Válvulasvalor prolapso mitral y estenosis aórtica examinando las válvulas antes de abrirlas

Medir perímetro

Válvula mitral: grosor de velos, cambios mixoides, fusión de comisuras, calcificación del anillo, vegetaciones

Acortamiento, fusíon y rotula de cuerdas tendinosas, Hemorragia y calcificación del músculo papilares

Válvulas sigmoideas: número de valvas, calcificaciones, vegetaciones, tumores

CoronariasSituación de los ostia coronaria, trayecto y deminancia (derecha, izquirda, codominicancia)

Permeabilidad, calificación, grado de estenosis, disección, aneurísmas, stents

Aorta AscendenteAteromas

Dilataciones, aneurismas

Roturas intimales en descciones recientes o cicatrizadas

Orificios de derivación aortocoranaria

Fuente: [8]

En el contexto de muertes por establecer [4749], tomaremos dos casos que ingresaron como “por establecer”, sin aparentes signos de trauma externo; estos casos fueron abordados por Medicina Legal con acta de inspección a cadáver correspondiente, la cual aporta muy pocos datos del área en la que fue encontrada, solo datos de la respectiva histo ria clínica.

Revisión caso

Se trata de un hombre adulto que ingresó iden tificado inicialmente por el cti como autoridad correspondiente al caso. El lugar de los hechos fue zona urbana en la ciudad de Armenia (Quindío), en sector inferior de puente peatonal, vía pública.

El acta de levantamiento describe que son informados del hecho y encuentran un cuerpo debajo de un puente peatonal en vía pública sobre zona verde, cubierto con una cobija, sin aparentes signos de trauma externo. No hay aporte de fecha de los hechos por la autoridad.

Al examen externo, no se observan signos de trauma. Al examen interno, se aprecian como características en macroscópico: masa de aspecto blanquecino en polo superior de riñón izquierdo, lesiones de aspecto granulomatoso con cavernas en lóbulos pulmonares tanto en lóbulos inferiores como superiores, lesiones pulmonares.

Los hallazgos internos son compatibles con infección pulmonar severa con presencia de múltiples cavernas y lesiones pulmonares. Se realiza ron cortes de estructuras viscerales con reporte de patología que describe:

    En los cortes histológicos se observa parénquima pulmonar antracótico, completamente distorsio nado por presencia de fibrosis intersticial, infiltra do inflamatorio mononuclear difuso y numerosos granulomas típicos con linfocitos y células gigan tes multinucleadas tipo Langhans, centrados por focos de necrosis, otros con abundantes células epitelioides y escasa vascularización característica, se observan numerosos macrófagos alveolares con material fagocitado en su interior, se reconoce frag mento de bronquio con igual compromiso. El fragmento de miocardio evaluado muestra congestión vascular, sin otras particularidades histológicas.

El diagnóstico aportado por patología fue: “Inflamación crónica granulomatosa con necro sis caseosa del pulmón compatible con tuberculo sis pulmonar y endobronquial antracosis severa”.

Figura 1. Fotografía en la que se aprecia el momento de retirar del bloque pulmonar las adherencias severas hacia reja costal, lo cual generó dificultad al momento de la extracción de muestras pulmonares
Figura 2. Masa adherida fuertemente a riñón izquierdo

Discusión

Si damos una mirada retrospectiva al conoci miento que tenemos sobre el tema, las consideradas muertes por establecer son un tipo de característica muy amplia en el argot forense; en nuestro medio, esto incluye determinar múltiples formas de cómo y por qué acontecieron los sucesos. Ahora bien, las definiciones son muchas, pero si las miramos más a fondo, todas nos hablan de lo súbito, de un tiempo y de un contexto de cada caso.

En este caso, tenemos definiciones como la propuesta por la oms : “La muerte natural que ocu rre dentro de las seis horas del inicio de los sínto mas, en una persona aparentemente sana o en un enfermo del cual no se espera que fallezca en este lapso”. Hay casos como estos en nuestro medio y en muchas ocasiones con poca o nula información aportada por los entes de investigación al abordar el caso forense; muchas veces solo se cuenta con el cuerpo

Como en la gran mayoría de los casos de abor daje forense, es indispensable la información que se pueda recolectar en el inicio de los casos. En nuestro medio y después de elevar la interrogante a los encargados de la inspección técnica a cadáver, la definición “por establecer” al parecer es usada comúnmente por los investigadores de campo, que a veces la usan sugiriendo que el cuerpo no presenta signos de trauma externo que los hagan suponer o deducir una muerte violenta o natural; también, si tomamos en cuenta este tipo de estructura investi gativa realizada en el campo, se puede sugerir que hay cierto grado de dificultad para llegar a un escla recimiento de los hechos con la investigación pre liminar realizada.

Los hechos y lo que está a su alrededor son elementos de gran importancia en el abordaje pri mario de los forenses. La información aportada por las autoridades y por los familiares o conoci dos es de valor para tomar decisiones que determi nan la capacidad y oportunidad de la resolución del caso forense. Hay que notar que la ciencia forense no solamente es requerida en este tipo de casos, la muerte súbita es parte importante en esta categori zación “por establecer”.

Es crucial que las autoridades hagan una investigación preliminar exhaustiva. La informa ción que los forenses puedan recolectar de fami liares, conocidos o testigos es y seguirá siendo de gran importancia en el abordaje de cualquier caso. Entonces, según lo anterior, la “muerte súbita” sería más un concepto orientador del origen y la “muerte por establecer” sería un proceso mediante el cual se llega a esclarecer la causa y la manera de la muerte súbita.

Por lo tanto es primordial que los agentes del Estado o el personal encargado de realizar el levan tamiento o las actas estén enterados y capacitados de la terminología a usar, puesto que al momento de tomar en cuenta la información relacionada en el acta, el espectro de procesos y procedimientos a realizar son diferentes en cada caso.

Finalmente, las muertes “por establecer”, según la definición adoptada y sugerida por esta revisión, hacen referencia a las muertes en las cuales se debe seguir un protocolo para abordar el cuerpo y así determinar la manera y la causa de muerte; ahora bien, la muerte súbita hace referencia a una definición médica en la cual interviene un meca nismo fisiopatológico que desencadena la muerte.

Entonces, ¿cómo se analizaría un caso de muerte súbita? Ya en el contexto del caso y teniendo clara su definición, independientemente de las defi niciones halladas en la literatura médica y forense, se recomienda tener en cuenta las siguientes pre guntas, que se deberían de plantear en cada caso:

  1. ¿Cuántos años tiene y a qué genero per tenece? Son dos ítems básicos, ya que pueden determinar diferentes causas de muerte súbita y orientar desde un prin cipio el caso.
  2. ¿Es evidente algún trauma exterior del cuerpo a analizar?
  3. ¿Qué información se tiene del tiempo de la muerte? En esta pregunta hay que tener en cuenta el contexto de la presentación, la información de la autoridad con fecha y hora de los hechos y si hay aporte de fami liares o testigos.
  4. ¿Qué estado de salud tenía el occiso antes de su fallecimiento? Esta es una de las preguntas más difíciles de responder en el momento del abordaje; puede ser más fácil su recolección después de los interro gantes que se pueden plantear a los fami liares cercanos si hay acceso a historias clínicas.
  5. ¿Es posible con la información que se tiene hasta hora determinar si se trata de una muerte natural o violenta?

Las preguntas deben de ser organizadas y consecutivas, dado que por separado no ayudan a investigar más a fondo el caso; además se debe tener en cuenta que pueda tratarse de un evento violento simulando ser natural por manos criminales.

Agradecimientos

La presente investigación contó con el apoyo de Medicina Legal Colombia; mi infinita gratitud con Alex Iván Bedoya, asistente forense que contribuyó al abordaje del caso forense.


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