Colombia Forense 4(2)7 ISSN: 2145-0684 e-ISSN: 2145-9649

DOI: https://doi.org/10.16925/cf.v4i2.2244

Resumen

Introducción

Metodología

Resultados

Conclusiones

Bibliografía

Muerte inesperada por rickettsiosis: implicaciones médico-legales y epidemiológicas

  1. José Vicente Pachar-Lucio, PhD. Sección de Patología Forense, Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Panamá. Correo electrónico: jvpachar@gmail.com
  2. José Antonio Ruiz-Arango, MD.Sección de Patología Forense, Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Panamá
  3. Sergio Eduardo Bermúdez-Castillero, MD. Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud, Panamá
  4. Geneva Rodríguez de Pachar, MD. Sección de Patología, Hospital del Niño de Panamá

Recibido: 4 de julio del 2017 Aceptado: 25 de septiembre del 2017 Publicado:

Resumen

Propósito: dar a conocer un caso de muerte inesperada por rickettsiosis, sus implicaciones médico-legales y epidemiológicas. Temas : infecciones agudas, muerte inesperada, demanda de mala praxis médica y consecuencias epidemiológicas del diagnóstico de enfermedad infecciosa.

Desarrollo: este artículo hace referencia al caso de un adolescente, domiciliado en Ciudad de Panamá, que presentó un cuadro clínico infeccioso agudo y letal. Al momento de la necropsia, no se contaba con un diagnóstico que confirmara que se trataba de un caso de rickettsiosis.

Conclusiones: los casos de rickettsiosis no son frecuentes; existe la posibilidad de que no sean diagnosticados oportunamente, y por lo tanto, ponen en riesgo epidemiológico a la población. La complejidad y rapidez de las manifestaciones clínicas pueden ocasionar errores diagnósticos y de tratamiento, por lo cual los resultados de la necropsia son indispensables para certificar la causa de muerte y aclarar demandas por mala praxis médica.

Palabras clave: epidemiología, mala praxis, muerte inesperada, necropsia, rickettsiosis.

Unexpected Death Due to rickettsiosis: medical-legal and Epidemiological implications

Abstract

Purpose: To present a case of unexpected death due to rickettsiosis and its medical-legal and epidemiological implications. Themes : Acute infections, unexpected death, lawsuit for medical malpractice, and epidemiological consequences of the diagnosis of infectious disease.

Elaboration: This article refers to the case of a teenager, resident of Panama City, who had a lethal acute clinical infection. At the time of necropsy, there was no diagnosis to confirm that it was a case of rickettsiosis.

Conclusions: Cases of rickettsiosis are not frequent; it is possible that they are not diagnosed in a timely manner, and therefore, they put the population at epidemiological risk. The complexity and promptness of clinical manifestations may cause diagnostic and treatment errors, for which the results of the necropsy are crucial to certify the cause of death and resolve claims for medical malpractice

Keywords: epidemiology, malpractice, unexpected death, necropsy, rickettsiosis.

morte inesperada por rickettsia: implicações médico-legais e epidemiológicas

Resumo

Propósito: dar a conhecer um caso de morte inesperada por Rickettsia, suas implicações médico-legais e epidemiológicas.

Temas: infecções agudas, morte inesperada, demanda de má prática médica e consequências epidemiológicas do diagnóstico de doença infecciosa.

Desenvolvimento: este artigo faz referência ao caso de um adolescente, residente na Cidade do Panamá, que apresentou um quadro clínico infeccioso agudo e letal. No momento da necrópsia, não se contava com um diagnóstico que confirmasse que se tratava de um caso de Rickettsia.

Conclusões: os casos de Rickettsia não são frequentes; existe a possibilidade de que não sejam diagnosticados a tempo e, portanto, coloquem a população em risco epidemiológico. A complexidade e rapidez das manifestações clínicas podem ocasionar erros de diagnósticos e de tratamento, por isso os resultados da necrópsia são indispensáveis para certificar a causa da morte e esclarecer demandas por má prática médica.

Palavras-chave: epidemiologia, má prática médica, morte inesperada, necrópsia, Rickettsia.

Cómo citar este artículo

Pachar-Lucio JV, Ruiz-Arango JA, Bermúdez-Castillero SE, Rodríguez de Pachar G. Muerte inesperada por rickettsiosis: implicaciones médico-legales y epidemiológicas. Colomb Forense. 2016;4(2):85-91. doi: https:// doi.org/10.16925/cf.v4i2.2244


Introducción

Las muertes súbitas, repentinas o inesperadas son una parte importante de la casuística de necropsias de una Sección de Patología Forense. Dentro de este grupo, las muertes por infecciones de evolu ción rápida son muy ocasionales; pueden ocurrir a cualquier edad y los resultados de su investigación tienen implicaciones que van más allá de la prác tica del examen post mortem [1].

Las rickettsiosis son enfermedades producidas por microrganismos del género Rickettsia ; incluyen los tifus y las fiebres manchadas, principalmente aquellas transmitidas por garrapatas. De estas, la fiebre manchada de las Montañas Rocosas ( FMMR ), causada por Rickettsia rickettsii , ocasiona los casos más graves y letales, especialmente en los pacientes que no reciben tratamiento específico de manera oportuna [2, 3].

En Panamá, los primeros casos de FMMR se informaron entre los años 1950 y 1952, casi todos fueron de evolución letal [4-6]. Luego de décadas de ausencia de reportes de nuevos casos, entre los años 2004 y 2013 se confirmaron nueve episodios de patrón similar al de otros países del continente [2, 7]; de esos nueve, ocho fueron letales. La mayo ría de los casos registrados en Panamá provenían de áreas rurales, solo hay un informe de un área urbana y uno de una zona silvestre [4-6, 8, 9].

Debido a la reciente emergencia de casos humanos provocados por diferentes especies de Rickettsia en Panamá y en otros países del continente [2], se ha despertado un gran interés en la comunidad científica latinoamericana por estas infecciones, ya que son patologías potencialmente letales, sobre todo cuando no se reconocen sus manifestaciones clínicas y de laboratorio [6].

En el caso que presentamos, el diagnóstico de rickettsiosis conllevó además consecuencias médi co-legales y epidemiológicas, que deben conocerse y considerarse en su abordaje. El evento por revi sar es, hasta donde tenemos conocimiento, el único que se ha investigado en una morgue judicial.

El principal objetivo de esta presentación es dar a conocer un caso utilizando la informa ción aportada por el expediente clínico de aten ción del menor y por las investigaciones realizadas en la Sección de Patología Forense del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses y del Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud de Panamá. Con ello, se pretende aportar cono cimientos para el estudio de este tipo de patología infecciosa.

Metodología

Se trata de un varón de quince años, afropanameño, proveniente de un barrio de Ciudad de Panamá (zona urbana situada en una zona tropical, a nivel del mar), sin antecedentes de haberse trasladado, en días previos, a otras áreas del país.

Inicialmente, presentó un cuadro clínico caracterizado por fiebre, escalofríos y cefalea; fue evaluado por Medicina General en una instalación sanitaria de segundo nivel y recibió trata miento sintomático ambulatorio. Al día siguiente, su condición de salud seguía igual, razón por la cual nuevamente fue llevado para recibir aten ción médica en la misma instalación sanitaria. Posterior a la evaluación clínica, los familiares fueron notificados de que el menor padecía den gue clásico (diagnóstico pendiente de pruebas de laboratorio) y que debía continuar con el mismo tratamiento en su domicilio. Tres días después, su condición de salud se deterioró rápidamente; refirió dolor generalizado, vómitos, diarrea, y fue trasladado de urgencia a un hospital; durante el traslado presentó alteración del estado de con ciencia y convulsiones. Al ingreso al nosocomio, estaba inconsciente, con marcada dificultad res piratoria y en falla orgánica múltiple. Se tomaron muestras para estudios de laboratorio. Los resul tados se presentan en laTabla 1.

Muestras de suero y líquido cerebroespinal fueron analizadas mediante pruebas molecula res y serológicas para dengue, Leptospira e IgM de Rickettsia , los resultados fueron negativos. Falleció antes de haber cumplido veinticuatro horas de hos pitalización, sin que se hubiera establecido la etio logía del cuadro infeccioso.

Hallazgos de necropsia

En el examen externo, se apreciaron lesiones pro pias del tratamiento médico hospitalario; edema de los párpados y labios con algunas petequias; escle ras con tinte ictérico. No se reconoció exantema maculopapular. En el examen interno, los hallaz gos más destacables fueron edema cerebral (cerebro de 1.500 g), hemorragias en músculos temporales.

Tabla 1. Resultados de los análisis de laboratorio de la hospitalización
Referencia
Plaquetas42.000 x103/mcL150-450 x103/mcL
Leucocitos6.900 x10 3/mcL4 - 6,8 x10 3/mcL
Neutrófilos90,4%40 -60 %
Creatinina5,28 mg/dL0,6-1,2 mg/dL
Ca2 +6,9 mg/dL8,5 -10,5 mg/dL
Fósforo inorgánico8,0 mg/dL2,5 -4,5 mg/dL
Mg2 +3,5 mg/dL1,8-3 mg/dL
Proteínas totales en suero5,5 g/dL6-8 g/dL
Albúmina2,8 g/dL3,4 -4,7 g/dL
Bilirrubina total3,93 mg/dL0,1 -1,2 mg/dL
Bilirrubina directa3,3 mg/dL0,1-0,4 mg/dL
Lactato deshidrogenasa1.077 U/L88-230 U/L
Aspartato aminotransferasa219 U/L0-35 U/L
Alanina aminotransferasa87 U/L0-35 U/L
Tiempo de protrombina14,5 seg.11-15 seg

Se evidenciaron además colecciones de líquido color canela en las cavidades pleurales (550 cc en la derecha y 300 cc en la izquierda); también se acumuló líquido de similar aspecto al descrito en la pleura, en el pericardio (200 cc). Los pulmo nes estaban aumentados de peso (derecho 810 g, izquierdo 650 g), con dispersas hemorragias punti formes en la superficie externa (Figura 1).

Al corte, su consistencia era firme y crepitante; del parénquima salió abundante cantidad de líquido sanguinolento. Histológicamente, había intensa con gestión y edema alveolar difuso (Figura 2).

El corazón pesó 300 g, estaba suave y con múltiples hemorragias subepicárdicas recientes (Figura 3).

Al microscopio, se evidenciaron áreas de hemorragia, edema intersticial, desorganización y necro sis de fibras miocárdicas (miocarditis hemorrágica) (Figura 4).

A mayor aumento, se encontró edema de pared vascular e infiltrado de leucocitos, con predominio de mononucleares (vasculitis; Figura 5).

Otros hallazgos destacados en el examen interno fueron hígado aumentado de tamaño (pesó 1.640 g), café-amarillento y de consistencia suave (Figura 6).

Al microscopio, se evidenciaron microvesícu las dispersas en el citoplasma de los hepatocitos e

Figura 1. Visión mediastinal de ambos pulmones
Figura 2. Corte histológico de parénquima pulmonar (HE, 4X)
Figura 3. Hemorragias en cara anterior del corazón
Figura 4. Corte histológico de miocardio (HE, 4X)

incipiente infiltrado inflamatorio en los espacios porta (Figura 7).

Al terminar la necropsia, en la valoración de los datos clínicos y de los hallazgos macroscópicos se consideró que podía tratarse de un caso de ric kettsiosis, motivo por el cual se tomaron y envia ron muestras de hígado para análisis molecular al

Figura 5. Detalle de la zona de hemorragia por vasculitis necrosante (HE, 10X)
Figura 6. Visión del hígado y el bazo
Figura 7. Corte histológico del hígado (H&E, 10X)

laboratorio del Instituto Conmemorativo Gorgas de la Salud, pese a que se había informado de un resultado negativo en una muestra previa (es cono cido que la IgM desciende en los primeros días de la infección). Por lo anterior, en el laboratorio se recu rrió a una prueba molecular para detectar adn de Rickettsia .

La extracción de adn se realizó con el kit comercial qia am p ® dna Bloc ( qiagen, Holden, German), siguiendo las indicaciones del fabricante. Se realizó un pcr convencional para amplificar un segmento de 632 bpd del gen ompA usando los ini ciadores Rr190.70 y Rr190.701 [9]. Se obtuvo una banda de amplificación consistente para Rickettsia , el cual fue posteriormente secuenciado, dando un 100% de homología con R. rickettsii (genbank kx 363464).

Al final, el agente etiológico de la enfermedad se estableció días después de la práctica del examen post mortem . Como el paciente falleció en menos de veinticuatro horas de su admisión al hospital, de acuerdo con lo establecido en el Código Sanitario vigente en Panamá, se trataba de un caso médi co-legal y por lo tanto se informaron los resultados de la necropsia al Ministerio Público. Al conocer los resultados, los familiares del menor decidieron entablar una demanda contra los primeros médicos tratantes por una supuesta conducta negligente en su atención, pues no aplicaron los protocolos vigen tes en Panamá para la atención de estos casos. Cabe señalar que los diagnósticos de dengue y rickettsio sis son de notificación obligatoria y forman parte del sistema de vigilancia epidemiológica en nues tro país.

En la exploración epidemiológica del caso, en la investigación del domicilio del afectado se encon traron garrapatas del complejo Rhipicephalus san guineus , dentro y fuera de la vivienda.

Resultados

La fmmr es un padecimiento febril exantemático agudo, caracterizado por vasculitis con infiltrado perivascular linfocitario, variados signos y sínto mas, y manifestaciones de un cuadro clínico grave, que puede ser letal sin tratamiento oportuno [7, 11]. Cuando el cuadro clínico está avanzado, se ha descrito que el riesgo de muerte es mayor entre varones hospitalizados que presentan hipoten sión, convulsiones y coma [11]. Las descripciones de los casos con desenlace fatal presentan un cua dro clínico similar al nuestro, salvo en la ausencia del exantema. Adicionalmente, se han descrito manifestaciones de vasculitis generalizada en mio cardio, encéfalo y riñón; neumonía intersticial y linfadenitis generalizada [12-18]. En el caso de las vasculitis, pueden ser del tipo linfohistiocitario [17] o necrosante, y son esporádicos los casos reporta dos de miocarditis por Rickettsia [18]. En vista de lo anterior, los daños encontrados durante la necrop sia sugieren que la muerte fue consecuencia de falla multiorgánica o insuficiencia respiratoria.

Otro aspecto relevante en el manejo de este caso está relacionado con el hecho de que la pobla ción pediátrica se ha descrito como el grupo etario más vulnerable, en particular en aquel que va de los cinco a los nueve años. Aun así, se han detectado defunciones en otras edades. En los casos pediá tricos, se han descrito estudios que señalan que los menores recibieron, en promedio, dos consultas pre vias al diagnóstico de rickettsiosis; además, se cons tató que hubo una importante demora en el inicio del tratamiento con doxiciclina, el cual es el antibió tico indicado para el manejo de rickettsiosis [19]. Por consiguiente, en la evolución de casos sospechosos es determinante un diagnóstico rápido y preciso de la etiología de la infección [7, 19].

Desde la perspectiva epidemiológica, los efec tos deletéreos de esta enfermedad son altamente prevenibles. Para este propósito, se deben imple mentar políticas sanitarias de Estado que ataquen esta patología por dos frentes: la capacitación a los médicos de atención primaria para que en todo paciente con fiebre hemorrágica incluyan el diag nóstico diferencial de rickettsiosis e instauren rápidamente el tratamiento con doxiciclina [20]. Segundo, el estado de vigilia epidemiológica per manente a las determinantes sociales y ambienta les que hacen que la población sea más susceptible a esta enfermedad. En el caso que presentamos, el cuadro clínico infeccioso, agudo e inespecífico que presentaba el adolescente dificultó notablemente el diagnóstico y el paciente no recibió el beneficio del tratamiento.

Finalmente, debido a que la ecología de las garrapatas varía según la especie, la presencia de potenciales vectores se debe considerar al momento de establecer un nexo epidemiológico. En Panamá, garrapatas de la especie Amblyomma mixtum (complejo A. cajennense ) han sido implicadas en la transmisión de R. rickettsii en ambientes rurales [5], y R. sanguineus se relacionó latu sensu con la transmisión de un caso proveniente de un barrio urbano de Ciudad de Panamá [6]. Entonces, la con firmación de rickettsiosis en zonas rurales y urba nas debe alertar a la comunidad médica, ya que resalta la necesidad de incluirla en el diagnóstico diferencial de cuadros febriles agudos, especial mente en áreas donde exista una alta prevalencia de arbovirosis con sintomatología similar (p.e. den gue o zika).

Conclusiones

Los casos de muerte inesperada de origen infeccioso son poco frecuentes, por lo cual cabe la posibilidad de que su abordaje clínico y post mortem no sean adecuados. Al momento de enfrentar este caso, había indicios de que se trataba de una grave enfer medad infecciosa, y la necropsia completa, inclu yendo la correcta toma de muestras para estudios complementarios, permitió definir la etiología del cuadro clínico. La información obtenida de la inves tigación médico-legal es clave tanto para deslindar responsabilidades en el proceso judicial, como para la toma oportuna de medidas epidemiológicas.

Es importante resaltar que si un paciente cursa con un cuadro febril infeccioso agudo con linfoade nopatías, los médicos tratantes deben considerar entre sus diagnósticos diferenciales la posibilidad de rickettsiosis. Una vez confirmada la enfermedad se deberá notificar a las autoridades sanitarias para iniciar la investigación epidemiológica correspon diente, que incluye la búsqueda de garrapatas, en particular de aquellas especies reconocidas como vectores de la enfermedad.

Agradecimientos

La presente investigación fue posible gracias al apoyo del licenciado Luis Ramírez, del laborato rio de Histopatología del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, y a las gestiones del Dr. Alexander Martínez para la realización de las pruebas moleculares en el Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud de Panamá.


Referencias

  1. Morris JA, Harrison LM, Lauder RM. Sudden death from infectious disease. En: Tsokos M, editor. Forensic Pathology Reviews, Vol. 6. Totowa: Humana Press; 2011.
  2. Oteo JA, Nava S, De Sousa R, et al. Guías latinoamericanas de la riicer para el diagnóstico de las rickettsiosis transmitidas por garrapatas. Rev Chil Infectol. 2014;31(1):54-65.
  3. Fang R, Blanton LS, Walker DH. Rickettsiae as emerging infectious agents. Clinics in Laboratory Medicine. 2017;37(2):383-400. doi: [https://doi.or g/10.1016/j.cll.2017.01.009].
  4. De Rodaniche EC, Rodaniche A. Spotted fever in Panama; isolation of the etiologic agent from a fatal case. Am J Trop Med Hyg. 1950;s1-30(4):511-7. doi: [https://doi.org/10.4269/ajtmh.1950.s1-30.511].
  5. De Rodaniche EC. Natural infection of the tick, Amblyomma cajennense , with Rickettsia rickettsii in Panama. Am J Trop Med Hyg. 1953;2(4):696-9. doi: [https://doi.org/10.4269/ajtmh.1953.2.696].
  6. Calero C, Núñez J, Silva R. Rocky Mountain spotted fever in Panamá. Report of two cases. Am J Trop Med Hyg. 1952;3(4):631-6.
  7. Álvarez-Hernández G, Roldán JFG, Milan NSH, Lash RR, Behravesh CB, Paddock CD. Rocky Mountain spotted fever in Mexico: Past, present and future. Lancet Infec Dis. 2017;17(6):e189-e195.
  8. Estripeaut D, Aramburú MG, Sáez-Llorens X, et al. Rocky Mountain spotted fever, Panama. Emerg Infec Dis. 2007;13(11):1763-5.
  9. De Luca J, García G, García E, et al. Nuevo caso de rickettsiosis humana en Panamá: primer reporte proveniente de área silvestre. Rev Med Pan. 2013;34:40-3.
  10. Roux V, Fournier PE, Raoult D. Differentiation of spotted fever group rickettsiae by sequencing and analysis of restriction fragment length polymorphism of pcr-amplified dna of the gene encoding the protein rOmpA. J Clin Microbiol. 1996;34(9):2058-65.
  11. De Oliveira S, Willemann M, Gazeta G. Predictive factors for fatal tick-borne spotted fever in Brazil. Zoonoses Public Health. 2017;64(7):e44-e50. doi: [https://doi.org/10.1111/zph.12345].
  12. Lamas C, Favacho A, Rozental T, et al. Characterization of Rickettsia rickettsii in a case of fatal Brazilian spotted fever in the city of Rio de Janeiro, Brazil. Braz J Infect Dis. 2008;12(2):149-51.
  13. Hun-Opfer L. Las fiebres manchadas y su impor tancia en Costa Rica. Acta Médica Costarricense. 2008;50(2):77-86.
  14. Hidalgo M, Orejuela L, Fuya P, et al. Rocky Mountain spotted fever, Colombia. Emerg Infect Dis. 2007;13(7):1058-60. doi: [10.3201/eid1307.060537].
  15. Pacheco O, Giraldo M, Hidalgo M, et al. Estudio de brote febril hemorrágico en el corregimiento de Alto Mulatos-Distrito Especial Portuario de Turbo, Antioquia, enero de 2008. Inf Quinc Epidemiol Nac. 2008;13:145-60.
  16. Ripoll CM, Remondegui CE, Ordoñez G, et al. Evidence of rickettsia spotted fever and ehrlichial infections in a subtropical territory of Jujuy, Argentina. Am J Trop Med Hyg. 1999;61(2):350-4.
  17. Zavala-Castro JE, Zavala-Velázquez JE, Walker DH, et al. Fatal human infection with Rickettsia rickettsii, Yucatán, Mexico. Emerg Infect Dis. 2006;12(4):672-4.
  18. González-Ramos L, Martínez-Carballo E, Rascón-Alcantar A, et al. Miocarditis por Rickettsia rickettsii . Bol Clin Hosp Infant Edo Son. 2012;29(2);81-4.
  19. Álvarez-Hernández G, Contreras-Soto J. Letalidad por fiebre manchada por Rickettsia rickettsii en pacientes de un hospital pediátrico del estado de Sonora, 2004-2012. Salud Pública Méx. 2013;55(2):151-2.
  20. Scinachi C, Takeda G, Mucci L, Pinter A. Association of the occurrence of Brazilian Spotted Fever and Atlantic Rain Forest fragmentation in the São Paulo Metropolitan Region, Brazil. Acta Tropica. 2017;166:225-33.